申請書類一覧

書類提出上の注意

  • A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
  • プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
  • 書類は健保に直接ではなく、総務・人事担当者に提出してください。
  • PDFファイルをご覧いただくには、Adobe(R) Readerが必要です。
    お持ちでない場合は下のアイコンをクリックしてダウンロードしてください。
Get ADOBE READER

健康保険被扶養者認定願書
健康保険被扶養者現況書
健康保険被扶養者認定取消願書
健康保険被保険者証(滅失・き損)再交付申請書
健康保険被保険者証滅失届
健康保険被保険者氏名変更(訂正)届
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書
任意継続被保険者前納保険料早見表
育児休業等終了時報酬月額変更届
産前産後休業終了時報酬月額変更届
介護保険適用除外(該当・非該当)届
健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書

傷病手当金・傷病手当金付加金請求書
被保険者 家族 出産育児一時金請求書
被保険者 家族 出産育児一時金等内払金支払依頼書
出産手当金・出産手当金付加金請求書
被保険者 家族 埋葬料(費)請求書
被保険者 家族 海外療養費支給申請書
被保険者 家族 療養費・療養付加金支給申請書(立替払等)
被保険者 家族 療養費・療養付加金支給申請書(治療用装具)
被保険者 家族 療養費・療養付加金支給申請書(はり・きゅう用)
同意書(はり・きゅう用)
被保険者 家族 療養費・療養付加金支給申請書(マッサージ用)
同意書(マッサージ用)
被保険者 家族 移送費申請書
限度額適用認定申請書
限度額適用・標準負担額減額認定申請書(低所得者用)
限度額適用認定証滅失届
特定疾病療養受療証交付申請書
保険給付銀行振込依頼書
高額介護合算療養費支給申請書   兼自己負担額証明書交付申請書

出産費資金貸付申込書

被保険者 家族 高額医療費資金貸付申込書

健康保険 第三者の行為による傷病届

介護教室・健康教室 受講申込書(オンライン)
介護教室・健康教室 受講申込書(会場集合)
健診補助金申請書(個別健診)
集合契約健診受診券発行依頼書
共同利用保養所利用申込書
介護教室・健康教室 受講申込書(自宅学習)